중독예방 재활치유를 위한

힐링승마 참가신청서

성 명

생년

년 (만      세)

연락처

신장/체중

cm /         kg

알러지여부

복용약품

상기 본인은 귀 기관의 중독예방 재활치유 힐링승마 프로그램 참가를 신청하며,

아래 사항을 숙지하였고 이를 준수할 것을 서약합니다.

EAL(Equine Assisted Learning) 프로그램은 말과 관련된 모든 활동으로, 말은 예측 불가능한 습성을 가진 동물로써 본능에 따라 행동할 수 있는 위험성이 존재한다는 사실을 인지하고 본 프로그램에 참여함을 동의하십니까?	동의 □	거부 □
힐링승마프로그램의 효과성 분석을 위한 강습전후 도박문제선별검사 및 스트레스 검사 등의 시행 및 결과분석에 동의하십니까?	동의 □	거부 □

위 내용을 숙지하고 신청서 및 서약서를 제출함을 확인합니다.

신청일 : 2020년  11월    일    참가자 :                  (인)

<개인정보의 수집․  이용 동의서>

○ 개인정보 수집 항목 : 성명, 생년(연령), 연락처, 신장/체중, 알러지여부, 복용약품

○ 개인정보 수집 목적 : 중독재활치유프로그램(힐링승마) 참여신청 및 강습진행 등

○ 중독예방을 위한 재활치유프로그램(힐링승마) 참여를 위한 정보처리에 대한 동의

한국마사회에서 시행하는 중독예방을 위한 재활치유 프로그램(힐링승마) 참여를 위하여 귀하의 개인정보를 이용하는데 동의하십니까?	유선안내 또는 문자수신
	동의 □	거부 □

○ 보유 및 이용기간 : 본 동의서 제출 후 1년 또는 개인정보 삭제 요청 시 파기

○ 법적근거 : 개인정보보호법 제15조

귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 본 서비스를

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위 사항과 관련하여 귀하의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	동의여부
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